Медицина поворачивается лицом

Под влиянием системы ОМС саратовские поликлиники и больницы начинают бороться за пациентов

Елена НАЛИМОВА

Многие давно поставили на так называемой бесплатной медицине жирный крест. Однако с 1 января этого года в области, наконец, реально заработала система обязательного медицинского страхования, с которой специалисты связывают большие надежды. Прошло полгода и, как ни странно, что-то в этой системе действительно начало меняться. Вот только к лучшему или к худшему?

Приходите к нам, больные

Весной жители Фрунзенского района с удивлением обнаружили в своих почтовых ящиках необычные листовки. Текст, отпечатанный на яркой бумаге, гласил: "Администрация ММУ "Городская поликлиника № 8 доводит до вашего сведения, что с 01.01. 2005 вы можете стать пациентами поликлиники № 8 независимо от места регистрации по прописке. Для обслуживания в нашем лечебном учреждении необходимо предоставить паспорт, полис обязательного медицинского страхования и заявление". Согласитесь: факт, достойный удивления. Много лет нас приучали к тому, что поликлиники — это учреждения, в которые ходят только старики и те, кому нужен больничный. А тех, кто все же возлагал надежды на медицинское обслуживание в районной поликлинике, равнодушие врачей и хамство в регистратуре быстро возвращало с небес на землю. Неудивительно, что рекламное приглашение, подписанное поликлиникой, произвело на людей впечатление. Причем микрорайон, где разбрасывались листовки, был выбран не случайно: его жителям действительно удобнее было бы посещать поликлинику № 8, но, согласно делению на районы, они относились к поликлинике № 7 на ул. Горького.

И реакция последовала незамедлительно: уже через неделю седьмая поликлиника вынуждена была констатировать массовый "исход" пациентов, а поликлиника № 8 завела первую папку для подшивки заявлений от новых пациентов. Сейчас таких папок уже три, их мне продемонстрировала главный врач ММУ "Городская поликлиника № 8" Наталья Кирюхина. В каждой папке подшито не менее 300-400 заявлений, точное количество пока не считали — некогда, каждый день в поликлинику приходят все новые желающие. Один из таких "перебежчиков" так объяснил мне свое решение: "Раньше ходил в седьмую поликлинику, но там меня многое не устраивало — специалистов мало, само здание плохо отремонтировано, а тут сосед рассказал, что можно поликлинику на свой вкус выбирать, вот я и подумал — почему бы не воспользоваться случаем?". Получать медицинское обслуживание по месту фактического проживания разрешалось и раньше, но это не было распространенной практикой. Главные врачи городских поликлиник с нежеланием брали "лишний балласт" и подписывали не более чем по десять подобных заявлений в год. С приходом ОМС система финансирования изменилась. Лечебные учреждения стали получать денежное обеспечение не по количеству приписанных пациентов, а по количеству фактически обслуженных. Наталья Кирюхина так прокомментировала сегодняшнюю ситуацию: "Сейчас, когда заработала система ОМС, каждый пациент с полисом для нас означает реальные деньги, а это — покупка оборудования, зарплата врачам. Я постаралась как можно оперативнее переключить коллектив на новые принципы работы. И люди к нам пошли. Правда, у кабинетов выстраиваются очереди, но пациенты не жалуются, ведь у нас работают специалисты высокого класса".

Эта история — первая ласточка. Пока большинство лечебных учреждений продолжает работать по старинке и даже не думает о таком несвойственном муниципальной медицине явлении, как рекламная компания. Но рано или поздно выгоду такой стратегии почувствуют все. Правда, пока у новых правил есть исключения. Можно, будучи жителем Заводского района, перерегистрироваться, например, в поликлинику Октябрьского района, но обслуживание на дому в этом случае не гарантируется, только прием в самой поликлинике. Неизвестно пока, как будут справляться с потоком посетителей самые популярные лечебные учреждения. На мой вопрос, что же будет, когда количество пациентов в поликлиниках города будет отличаться во много раз — в одних будет аншлаг, в других останутся единицы, — председатель городского комитета здравоохранения Александр Михайлов ответил следующее: "За время моей работы в комитете в городе не закрылось ни одно лечебное учреждение общего профиля, но если так пойдет, никто не будет содержать убыточные поликлиники. Возможно, новые решения этой проблемы появятся после реформы здравоохранения, предполагающей несколько новых организационно-правовых форм лечебных учреждений". Активизация районных поликлиник, их давно ожидаемый горожанами поворот лицом к простому пациенту со временем может значительно снизить финансовое благополучие расцветших сейчас частных клиник. Потому что основная причина, по которой люди обращаются за платной помощью, — не класс специалистов, работающих на коммерческой основе и даже не оборудование, а простая внимательность врача частной клиники к каждому пациенту. Если муниципальная медицина освоит этот основополагающий принцип, догнать и перегнать коммерческую по остальным показателям — уровню медицинских кадров, оснащению и объемам обслуживания, проблемы не составит.

Борьба за законченный случай

Коснулась новая система финансирования и стационарных лечебных учреждений. Пациенты некоторых городских больниц уже успели почувствовать "новые стандарты". Так, врач приемного отделения 1-й городской больницы, выслушав мои жалобы, вдруг заявил: "Я вас осмотрю, но скажите заранее — если потребуется, ляжете в больницу?". После чего последовало сообщение, что болезнь у меня жутко опасная и требует срочной госпитализации. Ложиться я отказалась (и, как потом выяснилось, правильно сделала), но сильно удивилась. Согласитесь: такой прессинг в учреждении, которое раньше требовало от всех желающих подлечиться в стационаре множество справок, — новое веяние в городской медицине. Позже знакомый врач просветил меня: "Ничего удивительного, больницы борются за койко-места, благосостояние лечебного учреждения теперь напрямую зависит от их заполняемости".

Механизм финансирования по системе обязательного медицинского страхования предполагает оплату не за койко-день, как раньше, а за так называемый законченный случай. При этом продолжительность и цена лечения зависят не от конкретной болезни, действуют усредненные тарифы по отделениям. В терапевтическом цена одна, в травматологическом, хирургическом — другая. Оптимальной такую систему не назовешь. Во-первых, многие заболевания не вписываются в рамки тарифа. В основном, несоответствие выражается в превышении реальной стоимости лечения. Так, в терапевтическом отделении может лежать пациент с острым бронхитом или с более серьезным заболеванием, требующим длительной госпитализации. В таких условиях оплата за койко-день является более справедливой как для больницы, так и для пациента, являющегося гипотетическим налогоплательщиком. Во-вторых, право каждого пациента — отказаться от лечения в любое время, и больными это практикуется достаточно часто. Раньше это мало кого волновало — требовалась только формальная расписка, снимающая со стационара ответственность. Теперь сбежавший пациент означает для больницы штрафные санкции, которые могут уменьшить оплату за лечение вполовину.

Эти санкции — эксклюзив действующего в области территориального фонда ОМС, и, к сожалению, лишь одна из проблем новой системы. Как выяснилось из беседы с заместителем главного врача городской клинической больницы № 9 Дмитрием Балашовым (по мнению председателя горздрава, эта больница является одним из примеров успешного менеджмента), таких "тонких мест" множество. Основная проблема, с которой приходится мириться лечебным учреждениям, — несоответствие тарифов ОМС действительным затратам на лечение. А тарифы территориального фонда ОМС еще и в два-три раза ниже тех, что действуют в других областях. В наибольшей степени это сказывается на затратных специальностях, какой является, например, травматология. Тариф на лечение составляет 4 тыс. руб. и предполагает пребывание пациента в стационаре в течение месяца, где, кроме лечения, врачебной и сестринской помощи, должны обеспечиваться коммунальные и бытовые условия. В то же время стоимость операции по категориям сложности в травматологии колеблется от 1100 до 4600 руб. Получается, что одна сложная операция полностью покрывает стоимость всего лечения. Еще один вопрос, волнующий городские больницы, — лечение пациентов без полиса и так называемых асоциальных личностей. Экстренная помощь оказывается независимо от того, есть у пациента полис или нет. Некоторые асоциальные личности приходят в приемное отделение самостоятельно, отказать им врачи тоже не вправе. Как ни странно, в эту же нишу "неоплаченных" попадают также граждане стран СНГ и других государств. Исправить ситуацию могла бы бюджетная компенсация на таких пациентов, но в настоящее время ее нет. Еще одна острая проблема для больниц — недействительные страховые полисы. Таковых попадается до 10%, и это, в основном, полисы работающих граждан. Когда работник увольняется, предприятие должно изъять полис, а следующий работодатель — выдать новый. Но многие забывают о такой мелочи, которая выливается для больниц в реальные убытки.

Другой насущный вопрос — это отсутствие федеральных стандартов. Сейчас действуют те, что были приняты в 1998 году, с тех пор методики лечения значительно модернизировались, но финансирование специальностей до сих пор происходит по старым стандартам. Ко всем перечисленным сложностям добавляются задержки по выплате средств со стороны страховых компаний. В таких условиях не стоит удивляться тому, что городские больницы, в отличие от поликлиник, еще не оценили для себя выгод новой системы. И все же условия для процветания, определенно, имеются — цена стационарного лечения значительно выше, чем амбулаторного, целый ряд городских больниц имеет статус клинических, при них действуют кафедры медуниверситета, что повышает уровень специалистов. Многие стационары имеют современное оборудование, а опыт, приобретенный в эпоху экономических перемен, мог бы сослужить администрациям хорошую службу в новых коммерческих условиях. Резюмируя, мой собеседник Дмитрий Балашов сказал: "Система ОМС, безусловно, является шагом в правильном направлении, но он будет полезен, если не станет последним. Пока двигаться в этом направлении стационарам мешает большой груз нерешенных на областном и федеральном уровне проблем".

Адрес статьи на сайте:
http://www.bogatej.ru/?chamber=maix&art_id=0&article=24062005115231&oldnumber=303