Медицина: качество за счёт объёма

Реформа здравоохранения обещает большие перемены

Елена НАЛИМОВА

Если бы меня как простого обывателя спросили: что нужно изменить в российской системе здравоохранения, чтобы она, наконец, заработала, я бы ответила так: "разрушить до основания, а затем…". Понимаю, что конструктивностью мое отношение к нашей родной и где-то даже бесплатной медицине и не пахнет, но, видимо, наболело. Надоело носить конвертики любителям в белых халатах, ждать "скорую" часами, надоело стучать в закрытые двери ординаторских и вдыхать отвратительный запах подгорелой перловки в больничных коридорах. Но государство нашло менее радикальный путь выхода из сложившейся ситуации. Называется он — реформа.

Мы новый мир построим

Это означает, что всех нас ждут вполне ощутимые перемены, остается лишь выяснить, в какой мере это коснется простых граждан. В настоящее время в Государственной думе находятся проекты законов, которые и составят будущую реформу здравоохранения. Они являются частью всеобъемлющей программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2005-2008 годы). В декабре 2004 проект этой программы был представлен в правительстве РФ, в январе — в Совете Федерации. Все идет к тому, что в ближайшее время план реформ будет окончательно утвержден. Во всяком случае, указываются вполне близкие сроки — 2005-2006 год. Правда, с учетом того возмущения, которое вызвала в обществе монетизация льгот, сроки, скорее всего, будут несколько отодвинуты, но в том, что кардинальное реформирование системы здравоохранения ждет нас в самом ближайшем будущем, сомнений ни у кого не остается. По мнению аналитиков, первые законы будут приняты уже весной-летом этого года. Каждый из них охватывает определенную сферу буксующей системы российского здравоохранения.

Содержательная часть

В первую очередь законодатели обеспокоились созданием базиса — закона "О государственных гарантиях медицинской помощи населению". В настоящее время бесплатная медицинская помощь гражданам оказывается на основании программы, утверждаемой сначала на федеральном, затем на областном уровне. Но программа, пусть даже принятая постановлением правительства, не имеет силу закона, и невыполнение каких-либо пунктов всегда можно обосновать объективными причинами. Тогда как неисполнение закона неизбежно влечет ответственность. Кроме того, практика программ, утверждаемых на уровне субъектов РФ, ставит нас в прямую зависимость от финансового благополучия региона, которое влияет на качество, объем и финансовое наполнение обязательной медицинской помощи. Например, богатая нефтью Тюменская область можнт гарантировать своим жителям даже бесплатные пластические операции, а регионы победнее, как наш, еле-еле наскребают на медицинскую помощь детям. Закон, устанавливающий единые государственные стандарты, призван обезопасить жителей областей, отстающих в экономическом развитии. Он четко очерчивает долю участия государства и системы медстрахования в обеспечении клинико-экономических стандартов оказания медицинской помощи. Предполагается, что гостандарты станут вакциной против поразившего российскую медицину вируса спекуляций медицинскими услугами. Перечень бесплатных медицинских услуг будет зависеть не от политики конкретного медучреждения и личной щедрости его руководства, а от закона, четко и жестко разграничивающего область прав и обязанностей. И если сейчас стационар, не обеспечивающий больного всеми необходимыми лекарственными средствами, может сослаться на недофинансирование, то при системе государственных гарантий за некомплект придется отвечать. Еще одно следствие этой части реформы — неминуемое развитие института отстаивания прав пациента через суд. Пока в России подобная практика носит эпизодический характер.

Однако, несмотря на очевидную пользу таких законодательных установлений, федеральным центром до сих пор не разработана система стандартов объема и качества обязательной медицинской помощи. Слишком долгое время эта область медицины представляла собой черную дыру, без законодательных норм и ориентиров. Осуществить плавный переход от анархии к порядку и предстоит реформаторам.

Централизация медстрахования

Существующая в стране система обязательного медицинского страхования не обеспечивает должного притока средств в учреждения здравоохранения — это бесспорный, и, в общем-то, объяснимый факт. Элементом нестабильности является все та же экономика регионов. Изменить положение призвана модернизация системы обязательного медицинского страхования. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании" представляет собой единый комплекс с Законом о госстандартах обязательной медицинской помощи. Основная его задача — создать так называемые буферные механизмы и, перераспределив резерв центрального фонда обязательного медицинского страхования, обеспечить равное существование территорий доноров и территорий реципиентов, то есть тех, кто платит, и тех, кто потребляет. Механизм реформирования состоит в следующем. На сегодняшний день в России действуют 89 территориальных фондов ОМС, каждый из которых собирает и использует средства исключительно на своей территории. Проект федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" предусматривает создание единого фонда ОМС, такого, каким сейчас является пенсионный фонд. В этом случае средства из филиалов будут собираться в единой копилке, из которой субъекты будут получать долю, равную потребности, рассчитанной, исходя из численности населения и на основании системы госстандартов. Таким образом, за счет тюменской нефти сможем лечиться и мы, жители Поволжья. Для нас это — сплошные плюсы, а вот для Тюмени… Но никто не вправе помешать областному правительству улучшить медицинское обслуживание населения, главное, чтобы оно было не ниже установленных стандартов. Конечно, надежды на то, что деньги в областные филиалы сразу же потекут рекой, несколько преждевременны. Необходимо, чтобы в общественном мнении прочно укоренилось осознание того, что Фонд медицинского страхования — это не бюрократическая принудиловка, а реальные медицинские услуги для каждого добросовестного плательщика. Законодательно повлиять на это невозможно, должны пройти годы честной работы. Правда, иногда мучают сомнения: а возможно ли у нас такое вообще?

От содержания к форме

Изменив основу, фундамент, на котором зиждется обеспечение населения медицинской помощью, невозможно не затронуть само здание, то есть учреждения, которые эту услугу предоставляют. Реформа здравоохранения введет в обиход россиян новые понятия — автономное медицинское учреждение (АМУ) и автономная медицинская некоммерческая организация (АМНО). В такие организационно-правовые формы будет преобразована большая часть бюджетных учреждений здравоохранения. В одном можно быть уверенным: специализированная медицинская помощь — наркология, психиатрия и др. — останется под покровительством бюджета. Читая проекты законов об АМУ и АМНО, можно смело выделить главное их отличие: в первом случае, имущество будет находиться в оперативном управлении, во втором — в частной собственности организации. Но в любом случае, имущественные отношения будут подчинены требованиям, определенным в уставе. Предполагается, что автономные некоммерческие организации как наделенные большей свободой действий будут возникать из уже зарекомендовавших себя на рынке медицинских услуг автономных медучреждений. Управлять и теми, и другими, наряду с руководством, будет попечительский фонд, состоящий из местных чиновников, ученых и даже деятелей культуры. Можно предположить, что делается это для того, чтобы внедрить агентов в узкоспециальное и плохо контролируемое извне сообщество работников здравоохранения. Учреждения обоих типов будут оказывать гражданам обязательные, то есть бесплатные, услуги и дополнительные — на коммерческой основе. Весь вопрос в том, будет ли государственное финансирование своевременным и адекватным. Пока это неизвестно, предсказать, какие из услуг, платные или бесплатные, будут оказываться качественнее, невозможно.

Больница — не гостиница

При кажущейся детальности законопроектов, составляющих основу реформы, ее истинное лицо пока теряется за дымом пожарищ — горят мосты, соединяющие нас с постсоветской, полугосударственной и "из-под полы" коммерческой медициной. В любом случае, все точки над "i" расставит только практическая реализация законов. Однако цели, к которым реформа должна приблизить нас, можно обозначить уже сегодня. Комментирует заместитель председателя комитета по организации и развитию медицинской деятельности министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области Дмитрий Кедров:

— Первое, на чем следует остановиться, очерчивая контуры будущих перемен в российской системе здравоохранения — это прекращение финансирования неэффективно работающих участков — будь то стационары или поликлиники. Ни в одной стране мира государство не содержит такое количество больничных коек в перерасчете на душу населения. Российское здравоохранение вынуждено финансировать огромную сеть больниц, которые оказывают по сути гостиничные услуги — с питанием, бытовыми удобствами и квалифицированным медобслуживанием. На них уходит львиная доля финансирования медучреждения — до 80 процентов и всего 20 процентов — на медикаменты и оборудование. Люди лежат в стационарах месяцами, в большинстве случаев совершенно неоправданно. Известно, что за границей на обследование и лечение в стационаре отводится не более 2-3 дней. А в России сложилось отношение к здравоохранению, обусловленное тезисом о его бесплатности и гарантированности. Но то, что дается бесплатно, просто перестает цениться, отсюда и отношение к медицинскому обслуживанию со стороны самих врачей и их пациентов. Реформирование должно изменить не только объективные условия, но и субъективное отношение каждого. Россияне должны осознать: болеть дорого и невыгодно. При этом медицинские услуги, гарантированные государством, не потеряв в качестве, значительно сократятся в объемах. Часть тяжести со стационаров будет перенесена на амбулаторное звено. Сейчас эта система хромает, амбулаторная сеть развита плохо, нет четко отлаженного взаимодействия поликлиник со стационарами. Еще одна проблема, которую должна решить реформа, — нехватка участковых терапевтов при наличии большого количества узких специалистов. В результате, специалист большую часть времени оказывает пациентам услуги, не требующие высокой квалификации. Например, окулист проверяет остроту зрения, измеряет глазное давление. Со всеми этими операциями вполне может справиться врач общей практики. Появление в поликлиниках таких врачей — еще один шаг реформы. Основу амбулаторной медицинской помощи составят терапевты, терапевты-педиатры и врачи общей практики. Уйдет в прошлое популярная сегодня практика "самохода", когда пациенты сами решают, к какому специалисту им следует обратиться, определять тактику лечения будет только врач. Противники реформы утверждают, что при урезании бесплатных и гарантированных медицинских услуг пострадают пожилые люди, но, на мой взгляд, здесь речь идет уже не о медицинском, а о социальном обслуживании, которым должны заниматься специальные учреждения. Новые стандарты в оказании медицинской помощи позволят поликлиникам большее внимание уделять качеству обслуживания, закупать дорогостоящее оборудование. Устранение организационных и финансовых перекосов — одна из основных задач реформы здравоохранения.

Адрес статьи на сайте:
http://www.bogatej.ru/?chamber=maix&art_id=0&article=25022005102933&oldnumber=286